진료기록 열람 및 사본발급 동의서·위임장
진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 위임장 다운로드 가능합니다.
※ 의료법 시행규칙에 지정된 별지서식이 아닌 동의서/위임장은 법적으로 효력이 없습니다.
| 신청자 | 신청자 범위 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 환자 | 환자본인 | 사진이 있는 신분증 | 사진이 있는 신분증 |
| 친족 | 배우자 직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) |
환자신분증 신청자신분증 가족관계증명서 (건강보험증 제외) 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 인정 안됨) |
14세 미만은 법정대리인이 작성 |
| 대리인 | 친족 외 환자 지정인 형제, 자매 사위, 며느리 삼촌, 이모, 고모 친구, 지인 보험회사 |
환자신분증 신청자신분증 환자가 자필 서명한 동의서 (건강보험증 제외) 환자가 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 인정 안됨) |
14세 미만은 법정대리인이 작성 |
| 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 |
환자가 사망한 경우 환자가 자필서명을 할 수 없는 경우 (의식불명, 중증질환, 부상 등) 환자가 행방불명인 경우 |
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